FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - ZAJĘCIA LETNIE 2021 r. 
Dane osobowe Dziecka:
Nazwisko: 	Imię: 	
Data i miejsce urodzenia / PESEL:	
Adres zamieszkania:	

2. Dane osobowe Rodzica/Opiekuna - osoby do kontaktu:
Nazwisko: 	Imię: 	
Telefon kontaktowy:	
Adres e-mail: 	

3.Dane osób upoważnionych do odbioru dziecka z zajęć (nie wpisywać Rodziców):

1.Nazwisko i imię : ………………………………………………………………...………………………...	
 Nr telefonu: …………………………………………………………………………………………………

2.Nazwisko i imię :	………………………………………….

 Nr telefonu: …………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że wyrażam/ nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót mojego dziecka 

………………………………………………………………………………………………………

do domu, biorę pełną odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo po zakończeniu zajęć i opuszczeniu budynku MGOK w Głogówku. 

* niepotrzebne skreślić
4.	Zgłaszam udział mojego dziecka w ZAJĘCIACH LETNICH w terminie ( podkreślić wybrany termin) :
Turnus I:      5-9   lipca 2021 r.
Turnus II:    12-16  lipca 2021 r.
Turnus III:    9-13  sierpnia 2021 r.
5.	Dodatkowe informacje o dziecku:
a)	alergie
b)	przyjmowane leki
c)	ograniczenia pokarmowe.
d)	Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęciach? W tym sportowych, muzycznych, plastycznych?
tak /nie*   (jeśli nie to w jakich…………………………………………………………………………….	)

f) zainteresowania dziecka

g) inne uwagi rodzica

□ Oświadczam, iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.

□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb rekrutacji i organizacji ZAJĘĆ LETNICH organizowanych w Miejsko-Gminnym Ośrodku Kultury w Głogówku

Data  Podpis
  
    Podpis

INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Organizowanie i prowadzenie działalności kulturalnej, w tym organizacja zajęć letnich 2020
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest:
Miejsko - Gminny Ośrodek Kultury w Głogówku, którego siedziba znajduje się w Głogówku, ul. Batorego 10, 48-250 Głogówek, tel.: 774069140, fax: 774069142, e-mail: mgok@glogowek.pl 
2.	Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu:
organizowania i prowadzenia działalności kulturalnej poprzez realizację zadań i inicjatyw upowszechniających i promujących kulturę,
w tym twórczość artystyczną, popularyzujących wychowanie, wiedzę, naukę oraz edukację społeczną i aktywizujących w tym zakresie
mieszkańców gminy, łącznie z organizacją zajęć letnich, zgodnie ze statutem administratora.
Podstawa prawna przetwarzania Państwa danych osobowych:
a)	zgoda na przetwarzanie danych osobowych osoby, której dane dotyczą,
b)	przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy,
c)	przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, który to obowiązek określa:

•	ustawa z dnia 25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej,
•	ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny
oraz inne, odrębne, właściwe ze względu na ww. cel przetwarzania, przepisy prawa i / lub umowy, czy inne instrumenty prawne,
w tym regulacje wewnętrzne administratora, do których stosowania administrator jest zobowiązany w związku z realizacją ww. celu
przetwarzania.
4.	Odbiorcy danych osobowych / kategorie odbiorców danych: odbiorca publiczny informowany poprzez publikacje administratora i / lub środki masowego przekazu (media: radio, telewizja, prasa, Internet) oraz inne osoby fizyczne, prawne, organy publiczne, jednostki lub inne podmioty, uprawnione na podstawie odrębnych, właściwych ze względu na ww. cel przetwarzania, przepisów prawa i / lub umów, czy innych instrumentów prawnych, w tym regulacji wewnętrznych administratora, do których stosowania administrator jest zobowiązany.
Ponadto, dla zapewnienia rzetelności i przejrzystości przetwarzania informuję, że:
5.	Z zastrzeżeniem okoliczności wskazanych w zdaniu drugim, Państwa dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji ww. celu przetwarzania.
Jeżeli, w związku z realizacją ww. celu przetwarzania, zastosowanie znajdują przepisy prawa i / lub umowy, czy inne instrumenty prawne, w tym regulacje wewnętrzne administratora, pośrednio związane z ww. celem przetwarzania, stosuje się okresy przechowywania danych osobowych tam wskazane, o ile są dłuższe niż okres przechowywania niezbędny do realizacji ww. celu przetwarzania.
6.	Mają Państwo prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych, zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
7.	Mają Państwo prawo, w dowolnym momencie, do cofnięcia zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8.	Mają Państwo prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Podanie Państwa danych osobowych:

a)	jest wymogiem ustawowym, w odniesieniu do danych, których przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze,
b)	jest wymogiem umownym i warunkiem zawarcia umowy, w odniesieniu do danych, których przetwarzanie jest niezbędne do zawarcia i wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy.
Podanie Państwa danych osobowych, będących wymogiem ustawowym, umownym i / lub warunkiem zawarcia umowy, jest obowiązkowe. Podanie Państwa danych osobowych, przetwarzanych na podstawie zgody, jest dobrowolne.
Konsekwencją niepodania danych osobowych, których podanie jest obowiązkowe, jest brak możliwości realizacji ww. celu przetwarzania. Niepodanie danych osobowych, których podanie nie jest obowiązkowe, może niekorzystnie wpływać na przebieg realizacji ww. celu przetwarzania, spowodować jego ograniczenie, a nawet uniemożliwiać jego wykonanie, jeśli ww. cel przetwarzania, może być realizowany wyłącznie na podstawie zgody na przetwarzanie danych osobowych osoby, której dane dotyczą.
10.	Decyzje dotyczące Państwa nie są podejmowane w sposób zautomatyzowany.
11.	Państwa dane osobowe nie są profilowane.

data	czytelny podpis osoby informowanej
odbiorcy oferty kulturalnej lub opiekuna prawnego odbiorcy oferty kulturalnej, w tym zajęć letnich 2021